Dwangmedicatie

Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid

Aanwezig bij de hoorzitting

[XX] (klaagster)

[XX] (PVP)

[XX] (verweerder/zorgverantwoordelijke)

[XX] (voorzitter klachtencommissie)

[XX] (psychiater)  `

[XX] (verpleegkundige)

[XX] (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)

Juridische status

Zorgmachtiging

Klacht

Klacht tegen verplichte depotmedicatie Zypadhera

Procesverloop

De klachtencommissie heeft op 14 november 2022 een klacht ontvangen inzake depotmedicatie als onderdeel van de verplichte zorg. Dezelfde dag zijn partijen geïnformeerd over de behandeling van de klacht en uitgenodigd voor de hoorzitting. Het verweer is op 21 november 2022 ontvangen en per mail naar partijen gezonden.      

De digitale hoorzitting heeft plaatsgevonden op 23 november 2022. Bij die gelegenheid hebben partijen hun standpunt kunnen toelichten. Aan het einde van de hoorzitting heeft de voorzitter medegedeeld dat de commissie betrokkenen uiterlijk op 28 november 2022 schriftelijk zal informeren over haar uitspraak.     

De klachtencommissie heeft inzage gehad in de volgende stukken:

-           Ingediende klacht d.d. 14-11-2022;

-           Verweerschrift;

-           Verslag einde behandeling Fact d.d. 06-08-2018;

-           Zorgplan d.d. 15-07-2022;

-           Zorgkaart d.d. 29-07-2022;

-           Besluit verlenen verplichte zorg d.d. 04-05-2022, 25-03-2022 en 10-10-2022;

-           Medische verklaring d.d. 18-08-2022;

-           Bevindingen GD d.d. 19-08-2022;

-           Second opinion d.d. 14-09-2022;

-           Zorgmachtiging d.d. 01-09-2022.

Termijn

Het klaagschrift bevat een klacht tegen verplichte medicatie als omschreven in artikel 10:3 Wvggz. Deze klacht heeft betrekking op een beslissing waarvan het gevolg actueel is. Om die reden ziet de klachtencommissie zich gehouden binnen twee weken na ontvangst van het klachtenformulier een schriftelijke en gemotiveerde beslissing te nemen. Deze termijn loopt af op 28 november 2022.

Feiten

Klager is een [leeftijd] man bekend met een psychotische kwetsbaarheid in het kader van schizofrenie en tevens bekend met ADHD, depressieve klachten en chronische suïcidaliteit. Er is sprake van een lange behandelgeschiedenis in de psychiatrie. Psychotische ontregeling gaat gepaard met desorganisatie, hallucinaties, paranoïde wanen en waanachtige ideeën ten aanzien van lichamelijke ervaringen.

Op 1 september 2022 is een zorgmachtiging afgegeven met een expiratiedatum op 1 juni 2023 waarbij medicatie onderdeel vormt van de verplichte zorg. 

Standpunten van partijen

Klager licht ter zitting toe dat hij niet in gevecht wil met behandelaren maar vooral voor zichzelf wil opkomen. Hij is niet principieel tegen medicatie en heeft jarenlang 450 mg Clozapine geslikt. Klager krijgt nu Zypadhera toegediend en ervaart zwaarwegende bijwerkingen daarvan zoals een geforceerd eetpatroon, lusteloosheid en vermoeidheid. Ook heeft klager last van lichamelijke onrust waardoor hij niet tot rust komt. Klager ziet wel herstel maar dit gaat erg langzaam in zijn ogen. Klager heeft langdurend met grote tevredenheid Seroquel ingenomen. Dit had een sederende werking waarbij klager rustig op de bank Netflix kon kijken. Hij wil dit middel graag opnieuw. Met Zypadhera kan hij geen rust vinden aldus klager.

Klager is van mening dat er teveel teruggekeken wordt naar zijn gedrag tijdens de periode op de [afdeling]. Daar zijn heftige dingen gebeurd aldus klager. De aanleiding hiervoor was volgens klager dat hij maar zeer beperkt contact aankan met mensen. Verblijf op een afdeling is voor klager niet te doen en maakt dat hij agressief gedrag gaat vertonen vertelt klager ter zitting.  Hij hoopt door Seroquel lichamelijke en geestelijke rust te vinden. Nu komt hij niet verder geeft klager aan. Hij wil graag dat behandelaren weer vertrouwen krijgen in de motivatie van klager. Hij geeft aan gemotiveerd te zijn voor inname van Seroquel en wil laten zien dat hij herstelt. Volledig herstel is niet mogelijk aldus klager maar niet kunnen ontspannen ervaart hij als een groot probleem.

PVP onderschrijft dat klager gemotiveerd is voor inname Seroquel en behandelaren vraagt om hem hierin te vertrouwen. Klager heeft als doel nooit meer opgenomen te worden. Klager leidt een zeer teruggetrokken leven en heeft zijn leven daarop aangepast.  

Verweerder verwijst naar de inhoud van het verweer en bijgevoegde stukken. Zij vertelt dat er de afgelopen periode heftige dingen zijn gebeurd op de afdeling. Er is bij behandelaren geen vertrouwen in de orale inname van medicatie. Verweerder ziet dat klager tijdens de hoorzitting goed in contact is maar vertelt dat dit 2 weken geleden nog heel anders was. Toen was er nog veel weerstand tegen behandeling en medicatie. Daarom is orale medicatie op dit moment geen optie aldus verweerder. Wel zou Seroquel aanvullend kunnen zijn op de olanzapine. Klager is daar echter wisselend in. Soms wil hij Seroquel ter vervanging van het huidige depot, andere keren weer als aanvulling aldus verweerder. Seroquel is als medicatie kwalitatief onvoldoende voor het verkrijgen van stabiliteit vertelt zij. Verweerder onderkent de onrust bij klager maar denkt dat dit niet veroorzaakt wordt door deze medicatie. Verweerder weet niet of het eetgedrag ook bij eerdere inname van medicatie aan de orde was. Verweerder is van mening dat de klachten gedeeltelijk een gevolg van de medicatie zijn, en gedeeltelijk veroorzaakt worden door cognitief gedragstherapeutische aspecten. Behandelaren willen dit serieus nemen. Ze zien echter een risico bij stoppen met dit depot. Er wordt gezocht naar de medicatie die het meest helpend is vertelt verweerder. Op verzoek van klager is er in het verleden weleens gewisseld van medicatie maar wisselen van dit depot antipsychotica ziet zij als te risicovol. Ook de situatie thuis is te instabiel om risico’s te nemen licht verweerder toe. Er is sprake van suïcidaliteit en overlast in de buurt. Ook daarom zijn behandelaren voorzichtig met wijzigingen.

Op de vraag vanuit de commissie of er überhaupt een depot is waarmee klager zou kunnen instemmen, geeft hij nogmaals aan dat hij Seroquel wil innemen vanwege goede ervaringen in het verleden. Abilify is niet acceptabel voor klager vanwege het risico op impotentie. In het verleden heeft klager ook Abilify geprobeerd maar voelde zich daar heel slecht bij vertelt hij ter zitting. Seroquel naast een depot zou een optie kunnen zijn maar liefst wil klager alleen Seroquel. Klager bevestigt dat hij de medicatie trouw wil innemen. ‘Er zit ook een wil achter. Ik wil herstellen’ aldus klager.  

Klager onderkent dat er thuis situaties van overlast zijn geweest. Hij vertelt dat hij dan in paniek is en instanties gaat bellen. Klager benoemt dat hij die overlast wil voorkomen en geen contact meer wil met de politie. Klager zou het liefst 2 katten willen en verder met rust gelaten worden. Hij wil het op vrijwillige basis proberen.

Op een vraag van de commissie vertelt verweerder dat er veel overlast is geweest in de ambulante setting de afgelopen periode. Klager heeft zijn tuin gebarricadeerd, A-4tjes ophangen met teksten dat Kairos en Pro Persona moordenaars zijn. Ook heeft klager naakt voor de huisartsenpraktijk rondgelopen en naar Pro Persona gebeld met de mededeling dat hij een honkbalknuppel in huis had en een wapen had gekocht en dat medewerkers niet langs moesten komen. Klager heeft gedreigd met suïcide tijdens een huisbezoek als hij geen Seroquel zou krijgen. Klager heeft per brief gedreigd dat hij de gaskraan zou opendraaien. Er is een 112 melding gedaan en de brandweer werd vervolgens betrokken. Er is dus sprake van een zeer wankel evenwicht aldus verweerder.  

Met betrekking tot de medicatie vult verweerder aan dat Zypadhera is gestart tijdens de opname van klager in 2021. Klager heeft daarvoor jarenlang Clozapine gebruikt maar dat bestaat niet in depotvorm. Vanaf augustus 2022 is klager ambulant in behandeling en is de Zypadhera voortgezet. Er is tevens een second opinion ingewonnen. Verweerder merkt tenslotte op dat in een volgend gesprek met klager aanvulling van medicatie met Seroquel bespreekbaar is.

Klager vult aan dat de Clozapine onder begeleiding van zijn psychiater is afgebouwd van 400 mg naar 100 mg. Toen heeft klager zelf nog geprobeerd om dit te verlagen naar 50 mg. Dat ging niet goed. Hij heeft zich toen vrijwillig laten opnemen. Na opname werd gestopt met de Clozapine en omgezet naar Abilify. Klager vertelt dat hij daarna niet meer kon slapen en helemaal doordraaide. Hij heeft dit al een groot trauma ervaren.

BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE

Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie

Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. De klacht ziet op de uitvoering van de verplichte zorg en is gericht tegen de verplichte medicatie zoals bedoeld in artikel 8:9 Wvggz en is ontvankelijk.

Gronden en overwegingen

Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.

Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:

1. zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
2. met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
3. voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.

Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften zoals vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.

Klager is een [leeftijd] man, bekend met chronische psychosen, schizofrenie, depressie, persoonlijkheidsproblematiek, ADHD, suïcidale incidenten en ernstige agressie incidenten. Klager heeft een zeer langdurige, complexe en met veel agressie incidenten gepaard gaande voorgeschiedenis, met herhaalde dwangopnames en uithuisplaatsingen naar een verhoogd beveiligingsniveau [namen instellingen/afdelingen]. Klager wordt nu ambulant begeleid in zijn thuissituatie.

Klager klaagt over de verplichte medicatie namelijk een 4-wekelijks depot (inspuiting) van Zypadhera, in verband met de ernstige bijwerkingen zoals lichamelijke onrust, veel eten en het niet kunnen ontspannen. Klager erkent dat het niet goed gaat met hem en wil daarom het medicijn Seroquel 100 mg oraal innemen in plaats van het depot Zypadhera.

Verweerder geeft aan dat de medicatie noodzakelijk is om klager te laten stabiliseren. Betrokkene werd in juli 2021 heropgenomen op de [afdeling]. Bij opname was er sprake van een chronisch gedesorganiseerd psychotisch toestandsbeeld met agressie en impulsregulatieproblematiek leidend tot chronische suïcidaliteit. Gedurende de opname wordt betrokkene meerdere keren gesepareerd wegens impulsdoorbraken of wegens suïcidaliteit en het niet kunnen maken van veiligheidsafspraken. Betrokkene geeft aan geen antipsychoticum depot te wensen. Vanwege de precaire afweging inzake doelmatigheid wordt besloten een second opinion aan te vragen voor de start met het antipsychoticum depot. De uitslag van de second opinion steunde het beleid om betrokkene in te stellen op depot medicatie, waarna deze in november 2021 is gestart. Het depot Zypadhera 405 mg/ml geeft een verbetering op het toestandsbeeld. Verweerder geeft aan dat er risico is op fysiek agressieve impulsdoorbraken naar een derde, waardoor anderen en/of klager zelf psychische schade oplopen, dan wel (ernstig) lichamelijk letsel, tot levensgevaar aan toe, mede door de chronische suïcidaliteit. Ook kan klager door zijn achterdocht en claimende gedrag agressie over zichzelf afroepen door een ander. Als gevolg van klagers ernstige ambivalentie jegens hulpverlening bestaat het risico op zelfverwaarlozing uitmondend in maatschappelijke teloorgang. Tot slot is er een gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen (vernieling/brandstichting/geweld).

Verweerder heeft in gesprek met klager vele varianten besproken. Het stopzetten van het depot is niet overwogen in verband met het ernstig nadeel. Wel zijn wijzigingen in de medicatie doorgevoerd op verzoek van klager, waarbij o.a. Amitriptyline vervangen is door Mirtazapine. Momenteel speelt het verzoek van klager om Zypadhera depot te vervangen door Seroquel oraal. Er is door behandelaren besloten dit verzoek niet in te willigen omdat Seroquel een minder doelmatig antipsychoticum is. Gezien de complexiteit van het toestandsbeeld is hier niet voor gekozen. Daarnaast geeft orale medicatie meer risico op medicatieontrouw. In de lange behandelgeschiedenis is medicatieontrouw vaker voorgekomen. Tijdens de hoorzitting heeft klager aangegeven Seroquel eventueel ook als aanvullende medicatie, naast het depot, te accepteren. In de volgende afspraak met de psychiater wordt de toevoeging van Seroquel als mogelijkheid besproken.

Conclusie

Alles overziend is de klachtencommissie van mening dat er sprake is van een ernstig nadeel in de zin van de Wet verplichte GGZ, dat dit ernstig nadeel (mede) veroorzaakt wordt door de stoornis van klager en dat zonder gedwongen ingrijpen dit ernstige nadeel niet kan worden weggenomen.

Hiernaast is de klachtencommissie van mening dat er geen reëel alternatief voor de verplichte zorg in de vorm van medicatie aanwezig is. De commissie kan verweerder volgen in haar keuze voor Zypadhera depot als meest doelmatige behandeling om het gedrag van klager te stabiliseren. Orale medicatie in plaats van het depot is, gezien de gedragingen van klager, geen optie.

Nu behandeling met antipsychotica volgens de Richtlijn “Schizofrenie en aan schizofrenie verwante psychotische stoornissen” geïndiceerd is, mag verwacht worden dat deze behandeling doelmatig zal zijn en dat de voorgestelde medicatie de stoornis zal verbeteren waardoor het ernstig nadeel wordt afgewend en de veiligheid wordt bevorderd.

De klachtencommissie concludeert dat aan de voorwaarden voor het mogen toepassen van de verplichte zorg is voldaan. De verplichte zorg voldoet aan de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid en veiligheid.

Uitspraak


De klachtencommissie verklaart de klacht ongegrond.

Beroep

Klager, vertegenwoordiger of de zorgaanbieder kan door middel van een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift bij de Rechtbank Gelderland beroep instellen tegen onderhavige uitspraak van de klachtencommissie. De termijn voor het indienen van een verzoekschrift bedraagt zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan de betrokkene is meegedeeld.

Aldus besloten te Arnhem, 28 november 2022

namens de Wvggz klachtencommissie,

i/o

[voorzitter]

Voorzitter Wvggz Klachtencommissie

Aantal bladzijden: 6